Abandono del plan (desafiliación)

1. Si quiere dejar el plan

  • Puedes probar con nosotros durante 90 días. Usted puede dejar AmeriHealth Caritas North Carolina e inscribirse en otro plan de salud en cualquier momento durante los primeros 90 días de su membresía con nosotros.
  • Puede cambiar de plan una vez cada 12 meses. Algunos miembros pueden cambiar de plan de salud en cualquier momento. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) si tiene alguna pregunta sobre quienes pueden cambiar de plan de salud, cuándo y cómo.
  • Si usted quiere dejar AmeriHealth Caritas North Carolina en cualquier otro momento, puede hacerlo solo con una buena razón (causa justificada). Estos son algunos ejemplos de causas justificadas:
    • Usted se muda fuera de nuestra área de servicios
    • No ofrecemos un servicio de atención administrada de Medicaid que pueda obtener de otro plan de salud en su área.
    • Necesita un servicio relacionado con un beneficio que hemos decidido no cubrir y obtener el servicio por separado pondría en riesgo su salud.
    • Tiene una enfermedad compleja y otro plan de salud puede cumplir mejor con sus necesidades.
    • No hemos podido prestarle los servicios que nos exige nuestro contrato con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina.

2. Cómo cambiar de plan

Puede solicitar el cambio de plan por teléfono, por correo, en persona o por vía electrónica. Recibirá ayuda e información para elegir un nuevo plan. Para cambiar de plan, comuníquese con el 1-833-870-5500 (TTY 1-833-870-5588) de lunes a sábados entre las 7 a. m. y las 5 p. m.

Recibirá un aviso de que el cambio tendrá lugar en una fecha determinada. AmeriHealth Caritas North Carolina brindará la atención que necesita hasta ese momento.

Puede solicitar una actuación más rápida si cree que el tiempo del proceso habitual puede poner en riesgo su salud. En ese caso, recibirá una notificación sobre su solicitud de baja en un plazo de tres días a partir de la fecha en que la solicite.

Puede dejar de ser elegible para la atención administrada de Medicaid

Es posible que tenga que dejar AmeriHealth Caritas North Carolina en estos casos:

  • Deja de ser elegible para la atención administrada de Medicaid
  • Si permanece en un hogar de ancianos durante más de 90 días seguidos
  • Si se vuelve elegible para recibir tratamiento en un centro neuromédico de propiedad estatal o en una residencia de veteranos administrada por el Departamento de Asuntos Militares y de Veteranos y recibe transferencia para ir a uno de estos lugares
  • Si comienza a recibir Medicare.

3. Podemos pedirle que deje AmeriHealth Caritas North Carolina

Usted puede pedir la membresía a AmeriHealth Caritas North Carolina en estos casos:

  • Maltrata o perjudica a miembros, proveedores o personal del plan
  • No completa los formularios honestamente o no da información verdadera (comete fraude)

4. Puede apelar una decisión de desafiliación

Usted o su representante autorizado pueden solicitar una Audiencia justa del estado si no está de acuerdo con una decisión que hace lo siguiente:

  • Rechaza su solicitud de cambio de plan; o
  • Aprueba una solicitud hecha por AmeriHealth Caritas North Carolina para que usted deje el plan.

Una Audiencia justo del estado es su oportunidad de dar más información y hechos, y de hacer preguntas sobre su decisión ante un juez de derecho administrativo. El juez en su Audiencia justa no forma parte de su plan de salud de ninguna manera.

Puede solicitar una Audiencia justa del estado en un plazo de 30 días a partir del día en que reciba el aviso en el que se le informa de la decisión sobre su solicitud de cambio de plan o la solicitud de AmeriHealth Caritas North Carolina de que abandona el plan de salud.

Cuando solicita un Audiencia justa del estado, recibirá una oportunidad de mediar su desacuerdo. La mediación es un proceso informal y voluntario para ver si es posible llegar a un acuerdo sobre su caso. La mediación está dirigida por un mediador profesional que no se pone de ningún lado. Si no llega a un acuerdo en la mediación, todavía puede tener una Audiencia justa del estado. También puede decidir no pasar por la mediación y limitarse a solicitar una Audiencia justa del estado.

Puede utilizar una de las siguientes formas para solicitar una Audiencia justa del estado:

Department of Health and Human Services (DHHS)
Attention: Appeals Section
2501 Mail Service Center
Raleigh, NC 27699-2501
Fax: 1-919-715-7679

Office of Administrative Hearings (OAH)
Attention: Clerk of Court
6714 Mail Service Center
Raleigh, NC 27699-6700
Fax: 1-919-431-3100

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421).

Miembros